皆様の健康を守るために
薬剤師はさまざまな場面で活躍しています。

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講演会等で当会に共催・後援・協賛等を依頼される団体の方、また当会作成の資料およびデータ等を使用されたい団体の方は、下記の規定をお読み頂き、当会事務局までご持参ください。(メール不可)

・一般社団法人久留米三井薬剤師会共催等規定
・講演会等(共催・後援・協賛)依頼申請書　(Word:PDF)

・資料およびデータ使用申請書　（Word：PDF）

※広域病院の院外処方せんを受けられる薬局の方は、下記より必要書類をダウンロードしてご活用ください。

■薬薬連携（久留米大学病院・久留米大学医療センター・久留米総合病院）

“院外処方せん　FAXコーナー”

・久留米大学病院　院内製剤マニュアル(PDF) ・久留米大学病院調剤内規(PDF) ・院外処方せん案内宛　臨時休局について　FAX送信用　(Word) ・院外処方箋発行に伴うFAXコーナー用薬局情報用紙(pdf) ・院外処方せん案内用　薬局案内地図　記入用紙 ・薬局情報用紙・変更届け(pdf) ・院外処方箋発行に関するQ&A

病院宛 報告書

・調剤過誤報告書 ・久留米大学病院・久留米大学医療センター・訪問薬剤管理指導・報告書(様式-1) ・久留米大学病院・久留米大学医療センター・訪問薬剤管理指導・報告書(様式-2) ・久留米総合病院　後発医薬品変更報告書 ・一般用トレーシングレポート［PDF・Word］ ・入院時用トレーシングレポート(作成予定) ・がん用トレーシングレポート［PDF・Excel］ ・服薬情報提供書 兼 心不全フォローアップシート［HP］

「医薬品分譲願用紙」関連　※薬局間で医薬品を譲渡譲受する場合はこの用紙を使用してください new

・調剤用医薬品分譲願　兼　領収書 (PDF、手書き用)　※2026年4月更新 　(インボイス制度対応) ・調剤用医薬品分譲願　兼　領収書 (PDF、電子用) 　※2026.4月更新 　(インボイス制度対応) ・調剤用医薬品分譲願　兼　領収書 (Excel)　※2026年4月更新　 (インボイス制度対応)

久留米三井管轄広域病院　疑義照会等問い合わせ一覧

・問い合わせ一覧（令和７年４月編集)

その他

・薬局への在宅支援依頼書　(Excel141kb・pdf 392kb) 　↑依頼書に関する手順はこちらをお読みください

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